Insulta zāles

Krievijā insults ieņem 2. vietu iedzīvotāju vispārējā mirstības līmeņa struktūrā un ir galvenais pastāvīgās invaliditātes cēlonis: aptuveni 20% pacientu, kuriem ir bijis insults, kļūst smagi invalīdi un nepieciešama ārēja palīdzība. Starp visiem

Krievijā insults ieņem 2. vietu iedzīvotāju vispārējā mirstības līmeņa struktūrā un ir galvenais pastāvīgās invaliditātes cēlonis: aptuveni 20% pacientu, kuriem ir bijis insults, kļūst smagi invalīdi un nepieciešama ārēja palīdzība. Starp visiem insulta veidiem dominē išēmiski smadzeņu bojājumi..

Išēmisks insults ir neviendabīgs klīniskais sindroms. Saskaņā ar starptautiskajiem TOAST kritērijiem tiek izdalīti vairāki išēmiska insulta patoģenētiski varianti: insults, kas saistīts ar liela kalibra artēriju bojājumiem un attīstās kā aterotromboze vai arteriālā-arteriālā embolija; kardioembolisks insults; mikrovaskulārs (lacunārs) insults; retas formas (my-mine sindroms, insults uz asinsvadu sienas iekaisuma fona (vaskulīts), artērijas sienas noslāņošanās (sadalīšana) utt.), kā arī nediferencētas formas. Išēmiska insulta ārstēšana un sekundārā profilakse jāveic, ņemot vērā tā patoģenētisko variantu.

90. gadu sākumā tika parādīts, ka sirdslēkmes attīstība pirmajās slimības minūtēs un stundās notiek, pateicoties straujajiem nekrotisko šūnu nāves mehānismiem. Sākuma elements ir enerģijas deficīts, kas sāk tā saucamo glutamāta-kalcija kaskādi, ko raksturo aizraujošu aminacidergic neirotransmiteru - aspartāta un glutamāta - pārmērīga izdalīšanās un pārmērīga intra jonu akumulācija Ca joniem.₂+ - kaskādes gala mehānismu galvenais izraisītājs, kas izraisa šūnu nāvi.

Kodolzonas (sirdslēkmes “kodols”) izveidošana tiek pabeigta 5–8 minūtēs no akūta cerebrovaskulāra negadījuma brīža. Šo smadzeņu zonu ieskauj potenciāli dzīvotspējīga “išēmiskās daļējās nokrāsas” zona (penumbra), kurā tiek samazināts asins plūsmas līmenis, bet kopumā tiek saglabāts enerģijas metabolisms un tajā ir funkcionālas, bet ne strukturālas izmaiņas.

50% no kopējā sirdslēkmes apjoma veidojas pirmajās 90 minūtēs pēc insulta attīstības, 70–80% - 360 minūtēs, un tāpēc pirmās 3–6 slimības stundas sauc par „terapeitisko logu”, kura iekšienē var veikt terapeitiskos pasākumus. visefektīvākais, saglabājot penumbra zonu.

Tajā pašā laikā procesi, kas sākās pirmajās slimības stundās, saglabā savu nozīmi pat vēlāk, it īpaši ar išēmisku bojājumu platības milzīgo izmēru. Viņi inducē un atbalsta citas “išēmijas ilgtermiņa sekas”: genoma reakciju ar ģenētiski ieprogrammētu molekulāro programmu iekļaušanu, astrocītu un mikrogliju šūnu baseinu disfunkciju ar imūno izmaiņu attīstību un lokālu iekaisumu išēmijas uzmanības centrā, traucētu mikrocirkulāciju un asins-smadzeņu barjeru. Sirdslēkmes “pabeigšanas” laiks katrā gadījumā ir individuāls un svārstās no 3 līdz 7 dienām no smadzeņu asinsrites negadījuma brīža.

Tāpēc insulta gadījumā ir ļoti svarīgi nodrošināt ātru un patoģenētiski pamatotu medicīnisko aprūpi, vēlams pirmo 2-3 stundu laikā no tās attīstības brīža..

Mūsdienu idejas par išēmiska insulta attīstības mehānismiem ļāva noteikt divas galvenās patoģenētiskās terapijas jomas: smadzeņu audu perfūzijas uzlabošana (agrīna asinsvadu atkārtota reanalizācija un reperfūzija) un neiroprotektīvā terapija..

Atjaunojot smadzeņu audu adekvātu perfūziju, var sagaidīt klīnisku uzlabošanos pacientiem pat tad, ja viņiem nav difūzijas-perfūzijas neatbilstības MRI vizualizētajā zonā.

Terapeitiskās reperfūzijas veikšana ir ieteicama 3-6 stundu laikā, pēc tam, kad to lieto, ievērojami palielinās ne tikai reperfūzijas traumu, bet arī hemorāģisko komplikāciju risks. Tādējādi reperfūzijai vajadzētu būt agrīnai, pēc iespējas aktīvākai un īslaicīgākai..

Reperfūzijas terapijas raksturu nosaka insulta patoģenētiskais variants. Ar vidēja un liela kalibra artēriju oklūziju terapeitisko pasākumu efektivitāti nosaka agrīna asinsvadu rekanalizācijas sasniegšana. Daļēji atjaunojot asins plūsmu, šāds “dramatisks” uzlabojums novērojams gandrīz pusei pacientu, savukārt pacientiem, kuriem skartajā traukā nav savlaicīgas rekanalizācijas, nozīmīgas klīniskas uzlabošanās nenotiek pirmo 24 stundu laikā. Turklāt ilgtermiņā, 3 mēnešus pēc insulta, tiek novērota ievērojami pilnīgāka traucēto neiroloģisko funkciju atjaunošana pacientiem ar pilnīgu aizklātas artērijas agrīnu reanalizāciju un ātru (pirmās dienas) fokusa simptomu regresiju.

Ir noteikts, ka pozitīvas klīniskās dinamikas smagums ir atkarīgs no trombu līzes ātruma: vislabākā neiroloģisko funkciju atjaunošanās notiek ar ātru (gandrīz acumirklīgu) trombu līzi. Turklāt trombu līzes ātrums mainās atkarībā no dažādiem patoģenētiskiem insulta variantiem. Ātrākā un pilnīgākā līze notiek ar kardioembolisko insultu, ko papildina ievērojams insulta iznākuma uzlabojums un pacienta pilnīgāka funkcionālā atveseļošanās. Lēna recanalizācija biežāk tiek novērota ar artērijas aterotrombotiskiem bojājumiem, un tai var nebūt būtiska klīniskās dinamikas uzlabošanās..

Aptuveni 10% pacientu ar išēmisku insultu notiek spontāna oklūzijas artērijas reanalizācija. Agrīnas ultraskaņas izmeklēšanas veikšana (transkraniāla ultraskaņas doplerogrāfija - Angiodin 3, Companion III, Sonovit SV-30, Biomed-2, Sonomed-500 ierīces) palielina iespējamās reanalizācijas biežumu līdz 20%.

Ar lielāko daļu vidēja un liela izmēra artēriju oklūziju trombolīze ir izvēles metode, nodrošinot agrīnu reanalizāciju 30–40% gadījumu. Pašlaik ir izstrādātas piecas trombolītisko līdzekļu paaudzes:

I paaudze - sistēmiski trombolītiskie līdzekļi: dabiskie plazminogēna aktivatori (streptokināze, urokināze);

II paaudze - fibrinoselektīvie trombolītiskie līdzekļi: rekombinantā audu plazminogēna aktivators (rt-PA, alteplāze, aktilīze), rekombinantā prourokināze;

III paaudze - uzlaboti rt-PA un citi plazminogēna aktivatori: rt-PA fibrīnspecifiska forma - tenekteplāze, rt-PA glikozilēta forma - reteplāze, rt-PA ar ilgu pussabrukšanas periodu - lanoteplāze, acilēta streptokināze + plazminogēna komplekss, kas nodrošina mērķtiecīgu piegādi trombs, fibrinaktivēts cilvēka plazminogēns;

IV paaudze - uzlaboti III paaudzes plazminogēna aktivatori (biosintētiski);

V paaudze - trombolītiskas kompozīcijas (rt-PA + + urokināzes-plazminogēna konjugāts utt.).

Pirmās paaudzes trombolītiskie līdzekļi netiek izmantoti klīniskajos apstākļos, jo pastāv sistēmiska iedarbība uz hemostāzi un augsts hemorāģisko komplikāciju biežums. III - V paaudžu trombolītiskie līdzekļi tiek pārbaudīti eksperimentālos preklīniskos pētījumos.

Galveno lomu klīniskajā praksē spēlē otrās paaudzes trombolītiskie līdzekļi: rt-PA un rekombinantā prourokināze, kam ir maza sistēmiska trombolītiska iedarbība, kas galvenokārt darbojas uz svaigu trombu un neaktivizē asins V un VII asinsreces faktorus, kas ievērojami samazina ģeneralizētu hemorāģisko komplikāciju risku..

Rekombinantā audu plazminogēna aktivatoru ieteicams lietot pirmajās 180 minūtēs pēc išēmiska insulta attīstīšanās vidēja un liela diametra artērijas oklūzijas dēļ, ja išēmiskajā fokusā nav hemorāģiska komponenta un plašas hipersensitivitātes zonā uz smadzeņu CT / MRI, kas pārsniedz 1/3 no vidējās smadzeņu artērijas., ar sistēmiskā asinsspiediena vērtību, kas nav augstāka par 180/110 mm RT. Art. Jāizmanto deva 0,9 mcg / kg, maksimālā deva 90 mg / dienā; 10% devas injicē intravenozi, atlikušos 90% - intravenozi pilēt 60 minūtes.

Rekombinantās prourokināzes lietošanu 40% gadījumu pavada asinsvadu atkārtota analīze, bet 10,2% pacientu tā izraisa hemorāģiskas komplikācijas. Zāles ieteicams lietot angiogrāfiski apstiprinātai lielas artērijas (iekšējā miega artērija, smadzeņu vidusdaļa, galvenā) oklūzijai. Rekombinanto prourokināzi lieto intraarteriāli, pievienojot mazas intravenozi ievadīta heparīna devas. Slimības iznākuma uzlabošanos reģistrē 3 mēnešu laikā pēc novērošanas, pat ja zāļu ievadīšana tiek atlikta 6 stundas no akūta išēmiska insulta sākuma. Tas liek domāt, ka trombolītiskā terapija var būt efektīva ārpus “trīs stundu diapazona”, ja pacienti tiek rūpīgi izvēlēti..

Viena no daudzsološajām rekanalizācijas jomām ir ķirurģiska asins recekļa noņemšana - endovaskulāra ekstrakcija vai izgriešana. Pabeigtā Merci retrīvera pētījuma rezultāti, kas novērtē endovaskulāro trombu ekstrakcijas efektivitāti, izmantojot Concentric Medical Inc. tehnoloģijas, parādīja, ka 48% gadījumu notiek ātra (tūlītēja) oklēta kuģa rekanalizācija, bet 81% gadījumu - rekanalizācija pirmās dienas laikā. Nekādas komplikācijas, kas radušās manipulāciju rezultātā, netika atrastas.

Kontrindikācijas aizsprostotas artērijas agrīnai reanalizācijai ir: novēlota uzņemšana slimnīcā (ārpus "terapeitiskā loga"); vidēja un liela diametra oklūzijas neesamība, ko apstiprina transkraniālā Doplerogrāfija (hemodinamikas, lakunārs un citi insulta patoģenētiski varianti); jebkuras lokalizācijas un etioloģijas hemorāģiskais sindroms, kas novērots pacientam pēdējos 3 mēnešus pirms insulta; audzēji, ievainojumi; operācijas, kas veiktas pēdējās 6 nedēļās pirms insulta; terapijai izturīga arteriāla hipertensija ar asinsspiedienu virs 180/110 mm RT. st.

Teorētiskie dati liecina, ka antikoagulantiem, īpaši heparīnam, jābūt efektīviem išēmiska insulta gadījumā. Tomēr starptautiskie pētījumi (Starptautiskā insulta izmēģinājumu sadarbības grupa) parādīja, ka, ārstējot pacientus ar išēmisku insultu ar heparīnu, augstais agrīnas asiņošanas risks pārsniedz terapijas pozitīvo efektu. Tikai apakšgrupas post-hoc analīze pierādīja antikoagulantu terapijas iespējamību ar heparīnu progresējoša aterotrombotiska insulta pirmajās dienās, kā arī ar apstiprinātu kardiogēnu emboliju un ķirurģisku iejaukšanos smadzeņu traukos. Heparīns tiek noteikts pirmajās 3-5 slimības dienās dienas devā līdz 10-15 tūkstošiem vienību. kontrolē laboratorijas parametrus, īpaši APTT (kam nevajadzētu palielināties vairāk kā 2 reizes). 1-2 dienas pirms ārstēšanas kursa ar heparīnu beigām ieteicams pakāpeniski samazināt tā devu, ieceļot netiešos antikoagulantus (acenokumarolu, varfarīnu, etilbisececetātu), kurus turpina lietot nākamās 2-3 nedēļas. Visefektīvākā varfarīna lietošana devā 2–5 mg / dienā, īpaši ar ilgstošu iepriekšēju heparīna terapiju, priekškambaru mirdzēšanas gadījumā, pēc protezēšanas sirds vārstiem vai vienlaicīga miokarda infarkta. Ja nav vienlaicīgas sirds patoloģijas, ir iespējams izrakstīt fenilīnu dienas devā 0,03-0,06 g. Jāatceras, ka ārstēšana ar netiešas iedarbības antikoagulantiem jāveic arī stingrā koagulogrammas indeksu laboratoriskā kontrolē. Heparīna bioloģiskā aktivitāte ir atkarīga no plazmas proteāzes inhibitora antitrombīna-3. Tāpēc antitrombīna-3 deficīta gadījumā pacientiem ar pastiprinātu galvenās vai iekšējās miega artērijas trombozi ieteicams ievadīt asins plazmu vienlaikus ar heparīnu (albumīns, dekstrāns - 100 ml 1-2 reizes dienā)..

Starp heparīna terapijas nehemorāģiskajām komplikācijām jāatzīmē pārejoša trombocitopēnija (25% pacientu un 5% smaga), kā arī paradoksālā trombembolija (Reilly et al., 2001) heparīna izraisītas trombocītu agregācijas dēļ. Trombemboliskas komplikācijas, ko izraisa heparīna lietošana, ārstē, pārtraucot tā ievadīšanu un netiešo antikoagulantu iecelšanu.

Tādējādi heparīna iecelšanu išēmiskā insulta pirmajās dienās var ieteikt tikai ierobežotam pacientu skaitam. Tajā pašā laikā tagad ir pierādīts, ka atšķirībā no parastajiem heparīniem zemas molekulmasas heparīniem (LMWH) ar molekulmasu 4000–5000 daltonu (enoksaparīns (kleksāns), fraksiparīns, fragmentīns, Clevarīns utt.) Galvenokārt ir anti-Ha faktors. aktivitāti, un pat tās Xa faktora molekulas, kurām izdevās sazināties ar trombocītu virsmu, kavē. LMWH priekšrocības ir arī: to zemāka saistīšanās ar asinsvadu endotēliju un plazmas olbaltumvielām, kas veicina šo zāļu labāku absorbciju un ātrāku absorbciju no zemādas tauku depo (pēc subkutānas ievadīšanas 90% LMWH un tikai 15-30% no regulārā heparīna tiek “absorbēti”); ilgāks eliminācijas pusperiods (to subkutāna ievadīšana ir iespējama 1-2 reizes dienā un retāka laboratoriskā kontrole); mazāka afinitāte pret fon Vilebranda faktoru, kas palīdz mazināt šo heparīnu ietekmi uz hemostatisko šūnu saiti (trombocītiem) un ievērojami samazina “heparīna trombocitopēnijas / trombozes” attīstības risku, kā arī ļauj labāk prognozēt antikoagulantu iedarbību pat tad, ja tiek lietotas lielas narkotiku devas. Hemorāģiskas komplikācijas, lietojot LMWH, parasti ir retākas un mazāk izteiktas nekā ar parasto heparīnu. Ir svarīgi, lai šīs zāles novērstu dziļo vēnu trombozes un plaušu embolijas risku, kas ir viena no vissvarīgākajām akūta insulta komplikācijām..

Hemodilution un antiagregantu terapija, nesniedzot radikālu reperfūzijas efektu, nedaudz uzlabo mikrocirkulāciju smadzeņu audos, kas kalpo par pamatu to tradicionālai lietošanai išēmiska insulta pirmajās dienās hemorheoloģisko un kardiovaskulāro parametru kontrolē..

Hemodilēšanu veic ar zemas molekulmasas dekstrāniem (reopoliglukīns, reomacrodex, longasteryl, reochem - 250-500 ml intravenozi). Galvenā hemodilution efektivitātes vadlīnija ir samazināt hematokrīta līmeni līdz 30–35%.

Salīdzinošs dažādu antitrombocītu zāļu efektu salīdzinājums parādīja acetilsalicilskābes (trombo ACC, aspirīna kardio) augstu efektivitāti devā 1 mg / kg dienā, ja nebija pietiekamas zemāku zāļu devu pretagremošanās efekta, kas ir saistīts ar to nepietiekamo iedarbību uz cAMP un prostaciklīna koncentrāciju. Tika noteikta arī pentoksifililīna (trental, flexital, pentiline) efektivitāte, kurai ir sarežģīts reoloģiskais efekts, kuras mērķis ir ne tikai samazināt trombocītu agregācijas spējas, bet arī uzlabot eritrocītu membrānu deformējamību un mikrocirkulācijas normalizēšanu kopumā. Jauniem pacientiem ar hiperkinētisku asinsrites veidu (smaga tahikardija, pastāvīgs sistoliskā asinsspiediena paaugstināšanās) ieteicams izvēlēties mazas β blokatoru devas (obzidan, anaprilin, inderal), kurām piemīt antiagregācijas īpašības. Gados vecākiem pacientiem ieteicams izrakstīt angioprotektorus (anginīnu, prodektīnu, parmidīnu), kuriem ir arī antitrombocītu iedarbība.

Pozitīvu iespaidu uz smadzeņu hemodinamikas stāvokli rada sarežģītas asinsvadu-metabolisma iedarbības preparāti, kuru ievērojams pārstāvis ir kavintons (vinpocetīns). 25 gadu pieredzes ar narkotikām analīze parādīja, ka cavintons uzlabo smadzeņu asins plūsmu un mikrocirkulāciju, nodrošinot selektīvu vazodilatējošu un antivasokonstriktīvu iedarbību uz smadzeņu traukiem, kavējot asins šūnu agregāciju un adhēziju, normalizējot sarkano asins šūnu membrānu deformāciju. Līdztekus tam zāles uzlabo enerģijas metabolismu, optimizējot redoksa procesus, aktivizējot skābekļa un glikozes transportēšanu, kā arī to izmantošanu smadzeņu audos. Kavintonam piemīt antioksidanti un antieksitotoksiskas īpašības, tas normalizē šūnu membrānu jonu gradientu. Išēmiska insulta gadījumā akūtā fāzē ir efektīvi ievadīt zāles 10–20 mg dienā ar intravenozu pilienu palīdzību (atšķaidītu 500 ml fizioloģiskā šķīduma) 7–10 dienas (dažos gadījumos līdz 21 dienai) ar turpmāku pacienta pārvietošanu uz tablešu formu. sagatavošana: cavinton forte - 10 mg 3 reizes dienā 3-4 nedēļas, pēc tam - cavinton - 5 mg 3 reizes dienā 1-3 mēnešus.

Aktīva reperfūzijas terapija ir iespējama tikai slimnīcā pēc neiroattēlu pētījuma (smadzeņu CT / MRI), kas novērš bojājuma hemorāģisko komponentu, novērtē išēmiskās zonas lielumu un insulta patoģenētisko variantu. Tas atsedz citas terapijas jomas priekšrocības - neiroprotezēšanu (citoprotezēšanu, smadzeņu metabolisma aizsardzību), ko var izmantot pirmskapitalitātes stadijā, parādoties pirmajiem insulta simptomiem, pat ar iespējamo hemorāģisko raksturu.

Primārā neiroprotekcija ir paredzēta, lai pārtrauktu nekrotisko šūnu nāves ātros mehānismus - glutamāta-kalcija kaskādes reakcijas. Šāda veida neiroprotezēšana jāsāk no pirmajām išēmijas minūtēm un jāturpina ārstēšana pirmajās 3 insulta dienās, īpaši aktīvi pirmajās 12 stundās. Sekundārā neiroprotezēšana ir vērsta uz “išēmijas ilgtermiņa ietekmes”, tas ir, pretiekaisuma citokīnu, šūnu molekulu, bloķēšanas smaguma samazināšanu. adhēzija, prooksidantu enzīmu kavēšana, paaugstināts trofiskais atbalsts, īslaicīga apoptozes nomākšana. To var sākt lietot 3–6 stundas pēc insulta attīstības, un tam vajadzētu ilgt vismaz 7 dienas..

Pēc eksitotoksicitātes parādības atklāšanas tika izveidotas jaunas terapeitiskās stratēģijas - glutamāta NMDA un AMPA receptoru antagonisti un glinamāta presinaptiskās atbrīvošanas inhibitori. Neskatoties uz to, ka šo grupu preparātiem eksperimentā bija izteikta neiroprotektīvā iedarbība, vairuma no tiem klīniskie pētījumi tika pārtraukti plaša nopietnu blakusparādību klāsta dēļ (garīgas, lokomotoriskas, vispārējas toksiskas).

Turpinās pētījumi par remacemīda, zemas afinitātes, nekonkurējoša NMDA receptoru antagonista ar spēju inhibēt kalcija kanālus, kas saistīti ar spriegumu, efektivitāti. Klīniskos pētījumos ar intravenozām un perorālām remacemīda formām līdz 400 mg ik pēc 12 stundām nozīmīgas blakusparādības netika atrastas..

Magnija sulfāts ir vēl viena viela, kas bloķē no NMDA atkarīgos kanālus..

Pētnieku uzmanību piesaista inhibējošā neirotransmitera glicīna loma akūtas smadzeņu išēmijas mehānismos. Ir pierādīta glicīna kā inhibējoša neirotransmitera loma gandrīz visās centrālās nervu sistēmas daļās. G. E. Fagg un A. C. Foster, F. Mayor et al. secināja, ka GABA un glicīns ir līdzvērtīgi neirotransmiteri, kas nodrošina aizsargājošu kavēšanu centrālajā nervu sistēmā, kuru loma palielinās paaugstinātas glutamāta izdalīšanās apstākļos. Glicīnam piemīt inhibējošas īpašības, mijiedarbojoties ne tikai ar saviem glicīna receptoriem, bet arī ar GABA receptoriem..

Tomēr Dž. Dž. Džonsons un P. Ešers (1987) pirmie eksperimentāli pierādīja, ka glicīns submromolekulārā koncentrācijā ir nepieciešams normālai glutamāta NMDA receptoru darbībai. Glicīna pastiprinošā iedarbība uz NMDA receptoriem izpaužas koncentrācijās zem 0,1 μmol, un koncentrācijas no 10 līdz 100 μmol pilnībā piesātina glicīna vietu. Augstas glicīna koncentrācijas (100 μmol un 1 ml mol) ievadīšana žurkām skābekļa deficīta apstākļos neizraisīja ilgstošu NMDA receptoru aktivitātes modulāciju hipokampā un nepalielināja eksitotoksicitāti. Interesanti, ka, ievadot dzīvniekiem lielas glicīna vai dažu tā agonistu devas (1-amino-1-karboksiciklopropāns, kas ir gandrīz pilnīgs agonists, un D-cikloserīnam, kura glicīna efektivitāte ir 40–60%), ir pretkrampju iedarbība, kā arī pastiprina pretepilepsijas līdzekļu iedarbību..

Glicīnam līdztekus neirotransmiteram ir arī vispārējs metabolisks efekts, tas saistās ar zemu molekulmasu toksiskiem produktiem, kas lielos daudzumos veidojas išēmijas laikā.

Būdams smadzeņu dabīgs metabolīts, glicīns neuzrāda toksicitāti pat devās, kas pārsniedz 10 g / dienā. Vienīgo zāļu blakusparādību var uzskatīt par vieglu sedāciju. Glicīna lietošana 1-2 g / dienā devā 5 dienas pacientiem ar akūtu išēmisku insultu (sākot no 6 stundām pēc pirmo simptomu parādīšanās) ļauj smadzenēm veikt išēmisku aizsardzību pacientiem ar atšķirīgu asinsvadu bojājumu lokalizāciju un atšķirīgu stāvokļa smagumu - ievērojami paātrina regresiju. neiroloģiski simptomi (p 75; modificēta Rankin skala - 0–2) līdz 73,7% no kopējā izdzīvojušo pacientu skaita.

Zināšanu padziļināšana par smadzeņu išēmiskiem bojājumiem un smadzeņu audu reģenerāciju ļauj skaidrāk iedomāties šo procesu zināšanu bezgalīgo sarežģītību. Par laimi, strādājot klīnikā, mums ir iespēja neatkāpties no dzīves realitātēm un katru dienu novērtēt zinātnisko hipotēžu pielietojumu praksē. Tas palīdz saglabāt optimismu un cerību..

V. I. Skvortsova, MD, profesore, atbilstošā RAMS locekle
RSMU, Maskava